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2023年，濟(jì)寧市醫(yī)保綜合執(zhí)法支隊(duì)深入貫徹落實(shí)國家、省、市醫(yī)保基金監(jiān)管工作會議精神，以“奮勇爭先、決勝全年”為目標(biāo)，以“提標(biāo)提速、提質(zhì)增效”為導(dǎo)向，以飛行檢查、專項(xiàng)治理、打擊欺詐騙保、強(qiáng)化日常稽核為抓手，力爭2023年醫(yī)保基金監(jiān)管和稽核各項(xiàng)工作任務(wù)取得新佳績。

8月11日，濟(jì)寧市2023年醫(yī)保基金使用飛行檢查全面啟動。12個飛行檢查組149人，分兩批對全市醫(yī)保基金使用量較大、群眾投訴舉報反映問題較多的36家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、12家雙通道零售藥店以及各縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展執(zhí)法檢查。檢查中，支隊(duì)重點(diǎn)加強(qiáng)飛檢活動組織領(lǐng)導(dǎo)，制發(fā)工作方案、組建檢查隊(duì)伍、篩選被檢機(jī)構(gòu)、開展檢前培訓(xùn)、堅(jiān)持黨建引領(lǐng)、派駐監(jiān)督人員、強(qiáng)化問題處理、提供經(jīng)費(fèi)保障。此次飛檢，將于8月底前完成檢查、9月底前完成追繳、10月底前完成處理，推動濟(jì)寧市對標(biāo)省局基金監(jiān)管綜合評價各項(xiàng)指標(biāo)得到大幅提升。

圍繞繳費(fèi)基數(shù)稽核、長護(hù)保險稽核、異地就醫(yī)稽核、日常稽核、醫(yī)藥價格監(jiān)測5項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，健全完善內(nèi)部機(jī)制，明確分工負(fù)責(zé)、壓實(shí)人員責(zé)任、強(qiáng)化業(yè)務(wù)調(diào)度。繳費(fèi)基數(shù)稽核堅(jiān)持業(yè)務(wù)培訓(xùn)、自查自糾、第三方會計師事務(wù)所審核、稽核人員督促、稅務(wù)部門追繳“一條龍”工作法，市縣聯(lián)動、持續(xù)發(fā)力；長護(hù)保險稽核堅(jiān)持系統(tǒng)篩查、實(shí)地巡查、追繳基金、強(qiáng)化培訓(xùn)、懲戒犯罪、健全機(jī)制六項(xiàng)舉措，在保障失能人員待遇享受、經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自律、監(jiān)管體制機(jī)制完善上打造“濟(jì)寧樣板”；結(jié)合近期群眾舉報案件處理，深入開展稽核查辦異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)非法車接車送誘導(dǎo)我市居民住院騙取醫(yī)保基金案件，嚴(yán)厲打擊異地就醫(yī)違法違規(guī)問題；充分發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)賦能作用，定期通過醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)篩查全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)違約疑點(diǎn)問題，不斷更新完善監(jiān)控規(guī)則，增加定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、藥品耗材品種、收費(fèi)項(xiàng)目篩查覆蓋面，提高篩查精準(zhǔn)度，規(guī)范疑點(diǎn)問題復(fù)核流程，確保違約基金追回全到位，異議問題復(fù)核無疏漏；依托第三方機(jī)構(gòu)和縣級醫(yī)保醫(yī)藥價格監(jiān)測點(diǎn)作用，在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋面和藥品耗材監(jiān)測品種數(shù)量上積極爭取省稽核中心支持，承接更多更優(yōu)監(jiān)測任務(wù)，提升監(jiān)測報告制作能力水平。

深入貫徹實(shí)踐市委市政府“爭一流、爭第一、爭唯一”決策部署，總結(jié)提煉基金監(jiān)管和稽核工作經(jīng)驗(yàn)做法，形成濟(jì)寧方案、濟(jì)寧亮點(diǎn)，積極向國家級省級市級部門、媒體進(jìn)行推介。以市醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)、基金監(jiān)管和稽核雙試點(diǎn)創(chuàng)建為契機(jī)，積極向國家和省醫(yī)保局進(jìn)行匯報爭取，承接更多的試點(diǎn)、課題，為濟(jì)寧市醫(yī)保基金監(jiān)管工作增光添彩，助推醫(yī)保工作高質(zhì)量發(fā)展。

記者 康巖

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